GBP的独特之处在于改变了食物的生理流向，按照食物是否通过分为两部分消化道区域：①食物转流区---消化道负相调节作用，未接受食物刺激，分泌或合成“致糖尿病因子”减少；②食物流经区---消化道正相调节作用，接纳未完全消化的食物，食物刺激诱导肠源内分泌激素合成和/或分泌增加，如胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1），通过肠道-胰岛轴调控胰岛内分泌功能，增加胰岛素的合成和/或释放，改善外周组织对胰岛素敏感性。

目前肠道神经内分泌学说倍受学术界青睐，即GBP术后胃肠道内分泌激素对糖代谢的调节作用是GBP治疗2型糖尿病的主要机制之一，详细机制为：未完全消化的食物通过食物转流区较早地刺激远段小肠，通过肠道---胰岛轴，诱导肠道内分泌细胞增加分泌肠源性内分泌激素；肠源性内分泌激素作用于胰岛，促进胰岛再生、增生，调节胰腺内分泌功能。

从本质上讲，胃转流手术(GBP)是一种基于BillrothⅡ（一种传统的胃切除术后的消化道重建术式，由Billroth首创，分为Ⅰ和Ⅱ式两种术式）的消化道重建术式，见图1。它起源于减肥手术。最早关于GBP的文字记载可以追述到19世纪，奥地利外科医生Theodor Billroth首次实施的残胃－空肠吻合术。

上世纪50年代，减肥手术开始用于治疗肥胖症，最初的临床观察发现：伴随糖尿病病情明显改善，肥胖症患者术后胰岛素使用量明显减少，但是这一现象并未引起重视。直到1998年，East Carolina大学Brody医学院Walter J. Pories在Annals of Surgery（外科领域的世界权威性学术期刊）杂志报道了减肥手术后的随访研究结果，再次证明减肥手术后肥胖患者2型糖尿病(T2DM)病情改善这一事实，此时才引起了学术界的高度重视。Walter的研究历时16年，共纳入608例患者，研究结果表明：在不同术式的减肥手术中，GBP对T2DM的治愈率最高，可高达80%。随后，2003年Schauer指导的国际多中心、大样本的临床研究证实：腹腔镜胃转流手术（LRYGBP）对2型糖尿病患者也有同样的治疗作用，该项研究共纳入1160例肥胖症伴2性糖尿病患者，其中240例患者术后血糖恢复正常。

中华医学会糖尿病分会第十一次全国学术会议已经于11月18日在杭州市胜利闭幕，本次会议是糖尿病学领域2007年度国内最大的盛会，大会注册人数达2700人，为历届会议之最，可谓盛况空前。

糖尿病正肆虐全球，2007年全球20-79岁人群将有糖尿病患者2.46亿，占全球人口5.9%。而中国是糖尿病病的重灾区，不但糖尿病人数占全球的近1/6，而且增长速度更为迅猛，给社会、家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。继首个“联合国糖尿病日”之后，卫生部正式发出关于开展2007年度“联合国糖尿病日”宣传活动的通知。近日闭幕的中共十七大产生的新中央领导集体非常关心人民群众的生活健康问题，为开展糖尿病防治工作提供了良好的条件和契机。

正是在这种国内外形势下，“如何有效地防治糖尿病及其慢性并发症”成为本次糖尿病盛会的主题。应大会组委会邀请，我院普外科高宏凯博士以大会唯一外科医生的身份参加本次糖尿病内科年会，并就“胃转流手术治疗2型糖尿病的临床研究进展及治疗机制的基础研究”作大会发言，得到大会组委会及糖尿病学界权威和专家的极大关注，获得大会唯一指定合作媒体机构---《国际糖尿病》杂志致函约稿，文章题目为“胃转流手术---2型糖尿病患者的福音”，刊登于11月18日《国际糖尿病·每日新闻》栏目，同时转载于杂志网站《国际糖尿病网》，网址 http://www.idiabetes.com.cn/special/CDS2007。18日上午在杭州第一世界大酒店威尼斯厅，来自江苏、江西、甘肃等省市代表积极踊跃提问、咨询，并针对胃转流手术基础和临床相关问题展开多层次讨论，分别与甘肃省人民医院内分泌科建立意向性临床合作，应第四军医大学西京医院内分泌科姬秋和教授邀请，合作研究肠道内分泌激素与2型糖尿病的关系，达成初步科研合作协议。

时光易逝，匆匆地聚首，又匆匆地分别，在享用完这场2007年末的糖尿病研究盛宴后，我们感受收获的同时又肩负了更多的责任和困惑。这使我们回想起中华医学会糖尿病分会主任委员 中日友好医院杨文英教授在会议闭幕词中的一句话“对于糖尿病，我们要做的还有很多很多，我们会再相会的，只要糖尿病还肆虐地球！”

 普外科  高宏凯

糖尿病是一个古老的疾病，祖国传统医学称之为"消渴症"，公元前400年，我国最早的医书《黄帝内经》中就记载过这一病名，其中“消”的含意是消瘦，“渴”的含意是干渴，仅仅两个字就形象、生动地勾勒出糖尿病人的典型症狀。

西医学对糖尿病的认识远远晚于中医学，糖尿病的英文名称是Diabetes mellitus，这个名词源于希腊文，大约在1675年由英国人Thomas Willis首先提出，Diabetes的意思是虹吸管，而Melltus是蜜或甜的意思，所以其完整的含义是排泄多量甜味的尿液。

纵观人类与糖尿病的斗争历史，人类经历了传统经验应用、化学药物兴起、胰岛素使用、综合技术发展4个阶段，可谓征途漫漫。然而，到目前为止，糖尿病的发病机制尚不完全清楚，糖尿病的患病率及病死率仍呈逐年上升趋势。据世界卫生组织预计，到2025年，全球成人糖尿病患者人数将增至3亿，而中国糖尿病患者人数将达到4000万，其中90%以上的糖尿病患者为2型糖尿病(T2DM)。T2DM的主要治疗方法为控制饮食、加强运动、口服药物及胰岛素治疗等综合方案，然而上述内科治疗不能使病人血糖完全恢复正常，也不能避免糖尿病并发症的出现及病情的进一步加重。现在研究表明：胃转流手术(GBP)对T2DM有确切疗效，治愈率可高达95％，美国及欧洲已经广泛采用GBP治疗T2DM，尤其是伴有肥胖症的病人。

一直以来，人们认为糖尿病是一种内科治疗范畴的疾病，何时外科医生加入到治疗T2DM的大军中的哪？GBP手术又是怎么一回事？GBP为什么能治疗T2DM，机制何在？回答上述几个问题，我们首先要追溯到上个世纪减肥手术的演变。

减肥手术的 “意外收获”

上个世纪50年代，减肥手术开始用于治疗肥胖症病人，长期随访发现：减肥手术后肥胖症病人的体重明显减轻，同时伴随的T2DM病情也获得不同程度的改善。然而不同术式的减肥手术对T2DM的治愈率存在较大差别，其中以胃转流手术(GBP)的治愈率最高，可达83-95%，是目前临床上常常采用的一种治疗T2DM/肥胖症的术式。

GBP的独特之处在于改变了食物的正常生理流向，按照食物是否通过分为两部分消化道区域：①食物转流区，即大部分胃、十二指肠及近段空肠，为一盲段消化道，此部分消化道无食物通过；②食物流经区，即远段空肠及回肠，此部分消化道提前接纳食物。

GBP与2型糖尿病

目前GBP治疗2型糖尿病的机制尚不完全清楚，该领域研究已经成为科研工作者追逐的“热点”课题，并因此产生了许多观点和假说。

最初有人认为GBP术后血糖水平的下降与肥胖症病人体重减轻有关。意大利热那亚大学医学院Scopinaro等人研究发现：GBP术后10天内，病人的血糖水平即可迅速恢复到正常水平，此时尚未发生体重的减轻；GBP术后1月，病人血糖水平已经恢复正常，体重指数仍然超出正常标准80%；国内武警总医院的临床研究发现：GBP术后1月，体重减轻的效果尚不明显时，患者的糖耐量已经明显改善，因此上述资料表明术后血糖水平恢复与体重下降并无明显关系。

第二种观点认为GBP治疗T2DM的作用与病人术后进食量减少有关。我们认为手术后进食减少也不是GBP治疗T2DM的机制，原因如下：①从临床研究的角度来讲，限制摄食量作用最强的减肥手术不是GBP，而是可调节式胃束带术(AGB)等纵行减肥手术，但是AGB术后未见血糖水平的明显改善；②从动物实验研究的角度来讲，武警总医院的张新国、高宏凯等人采用GK大鼠（T2DM动物模型）实施保留全胃的转流手术，术后动物摄食量没有减少，体重反而增加，术后4周空腹血糖水平及糖耐量明显改善，因此上述研究结果不支持手术后进食减少与GBP的降糖作用相关。

现在多数的学者认为：GBP术后胃肠道内分泌激素对糖代谢的调节作用是GBP治疗2型糖尿病的机制之一，即肠道神经内分泌学说－－－GBP手术改变了食物的流向，通过肠道-胰岛轴，调节胰岛内分泌功能，提示胃、十二指肠和空肠上段是否接触食物与糖尿病病情的改善相关，由此出现了两种假说：①后肠道理论（hindgut hypothesis）：食物刺激诱导肠源内分泌激素合成和/或分泌增加，如胰高血糖素样肽-1（GLP-1），通过肠道-胰岛轴调控胰岛内分泌功能，增加胰岛素的合成和/或释放，改善外周组织对胰岛素敏感性；②前肠道理论（foregut hypothesis）: 即营养物质避开对胃十二指肠的刺激，减少“胰岛素抵抗因子”等物质的释放。目前，关于GBP术后肠道神经内分泌功能的变化已经成为国内外学者的研究热点。

国内最新研究动态

武警总医院普外科糖尿病课题组，依托国内最早开展“GBP治疗2型糖尿病”的技术、手术例数最多的临床学术优势，首次采用保留全胃、不同区段小肠转流的新型GBP手术模型，探索食物转流的确切效应部位，研究转流手术后GK大鼠糖代谢与胰高血糖素样肽-1(GLP-1)及胰高血糖素原mRNA表达变化的关系，初步研究结果显示：①保留全胃的GBP手术具有较好的控制血糖水平作用；②食物转流的效应部位是远段空肠及回肠；③GBP手术可能通过刺激小肠L细胞，增加回肠胰高血糖素原mRNA合成，导致血浆GLP-1增加表达水平，通过肠道－胰岛轴，调控血糖水平。

 综上所述，国外研究及国内武警总医院的临床研究初步结果可以肯定：“GBP手术可以治疗T2DM，并且有确切疗效”。然而GBP手术治疗T2DM的机制尚待进一步深入研究，相信随着基础和临床研究的不断深入，揭开手术治疗T2DM神秘面纱的时刻为期不远了，千百万糖尿病患者将由此走向健康人生！

武警总医院普外科用临床研究数据给出了答案。

我院普通外科自2003年开展胃转流术（gastric by pass GBP）治疗2型糖尿病的临床研究，目前手术例数累计已经达113例，术后2型糖尿病治愈率达95.2%。其术式多为下图。

 胃转流术是通过什么机理治疗2型糖尿病呢？

☆ 国内多数学者已经排除是减肥的直接原因，武警总医院的临床资料提示，肥胖患者在术后1月，减肥效果尚未明显出现时，患者的糖耐量的变化就非常明显了，没有肥胖的患者术后血糖的改变也非常明显。

☆ 手术后进食减少也不是直接原因，武警总医院资料提示，胃大部切除消化道重建的毕1式手术后，进食量与毕2式手术后相当，但二者对术后血糖影响却大相径庭，后者与前者的区别在于“消化道转流”，即食物不再经过胃远端、十二指肠和部分空肠上段，而且较早到达回肠。

★ 胃转流手术对2型糖尿病治疗机制多从神经内分泌的角度分析。转流手术前，糖尿病易感者的上消化道经食物刺激产生“胰岛素抵抗因子”，使人体产生胰岛素抵抗现象，被认为是2型糖尿病主要病因。经转流后，食物对上消化道的刺激消失或减轻，这些因子不在产生或消失。转流手术使未消化或未完全消化的食物提前进入回肠，可使机体产生增加胰岛素作用的因子，如GLP-1及GIP。从而达到控制糖尿病的作用。

  相信随着基础和临床研究的不断深入，揭开手术治疗2型糖尿病神秘面纱的一天为期不远了，千百万糖尿病患者将由此走向健康人生！

我院普通外科自2003年开展胃转流术（gastric by pass GBP）治疗2型糖尿病的临床研究，目前手术例数累计已经达113例，术后2型糖尿病治愈率达95.2%。其术式多为下图。

 胃转流术是通过什么机理治疗2型糖尿病呢？

☆ 国内多数学者已经排除是减肥的直接原因，武警总医院的临床资料提示，肥胖患者在术后1月，减肥效果尚未明显出现时，患者的糖耐量的变化就非常明显了，没有肥胖的患者术后血糖的改变也非常明显。

☆ 手术后进食减少也不是直接原因，武警总医院资料提示，胃大部切除消化道重建的毕1式手术后，进食量与毕2式手术后相当，但二者对术后血糖影响却大相径庭，后者与前者的区别在于“消化道转流”，即食物不再经过胃远端、十二指肠和部分空肠上段，而且较早到达回肠。

★ 胃转流手术对2型糖尿病治疗机制多从神经内分泌的角度分析。转流手术前，糖尿病易感者的上消化道经食物刺激产生“胰岛素抵抗因子”，使人体产生胰岛素抵抗现象，被认为是2型糖尿病主要病因。经转流后，食物对上消化道的刺激消失或减轻，这些因子不在产生或消失。转流手术使未消化或未完全消化的食物提前进入回肠，可使机体产生增加胰岛素作用的因子，如GLP-1及GIP。从而达到控制糖尿病的作用。

  相信随着基础和临床研究的不断深入，揭开手术治疗2型糖尿病神秘面纱的一天为期不远了，千百万糖尿病患者将由此走向健康人生！

高宏凯  文

最新统计数据表明：全球约有1亿5千万糖尿病患者，到2025年估计患病人数将翻一番，其中90%的病人为2型糖尿病患者。糖尿病的发病率、致死率及致残率呈逐年上升趋势，究其根本原因为糖尿病的发病机制至今不清，缺乏有效的临床治疗方法。糖尿病的发病机制已经成为21世纪临床医学亟待解决的难题。

自2003年开始我院普外科在张新国主任的领导下，勇于开拓创新，于国内最早开展“胃转流手术治疗2型糖尿病”的临床研究，目前手术例数累计已经达113例，2型糖尿病治愈率达95.2%，已经取得可喜的临床疗效。然而“胃转流手术治疗2型糖尿病”的机制尚不完全清楚，此方面基础研究面临的首要问题是建立模拟糖尿病病人的胃转流手术动物模型，为此，我们采用显微外科吻合技术，采用国际公认的自发性2型糖尿病动物模型---GK大鼠，于2006年7月首次在国内建立胃转流手术动物模型，在此项基础研究中，我们课题组克服了显微外科手术困难、大鼠围手术期死亡及术后恢复正常饮食等一系列手术操作难题。动物模型的成功建立，将有助于我们从胃转流术后神经内分泌、肠道-胰岛轴功能变化的角度，探索胃转流手术治疗2型糖尿病的分子病理机制，为下一步深入研究工作奠定了坚实的科研基础，必将有助于解开糖尿病发病机制的谜团。目前，该实验研究正在向纵深发展，在导师的指导下，一位博士、五位硕士的动物实验研究，必将取得丰硕成果。

武警总医院普外科开展 胃转流手术治疗2型糖尿病机制的实验研究

最近，我科室糖尿病研究小组采用国际公认的2型糖尿病动物模型---GK大鼠，建立2型糖尿病胃转流手术模型，首次在国内外研究胃转流手术治疗2型糖尿病的机制，本项课题的研究将有助于从胃转流术后神经内分泌、胰岛细胞功能变化的角度，阐明胃转流手术治疗2型糖尿病的分子病理机制。

在此项基础研究中，我们课题组克服了显微外科手术困难、大鼠围手术期平稳渡过及术后恢复正常饮食等一系列手术操作难题，为下一步的研究工作奠定了坚实的科研基础。先选摘部分实验图片如下